Qu’est-ce que la quote-part dans l’assurance maladie ?

Vous êtes nouveau arrivant en Suisse ?

Vous ne savez pas exactement en quoi consiste la participation aux coûts ?

Franchise, quote-part, que veulent dire tous ces termes ?

Pas de panique, Comparea vous explique tout et vous apporte toutes les informations nécessaires.

Pour bien comprendre qu’est-ce que la quote-part, décortiquons ensemble les dépenses d’une personne affiliée à une assurance de base en Suisse.

Pour rappel, l’assurance de base est obligatoire et réglementée par la loi LAMal. Elle est déléguée à des assureurs privés, parmi lesquels vous devez faire votre choix sous 3 mois avant que l’une d’entre elles ne vous soit imposée.

L’assurance de base couvre les principaux soins comme par exemple les traitements effectués par le médecin et les médicaments prescrits, les frais de traitement de l’hôpital en division commune, les frais de maternité ou d’autres prestations dans des cas spécifiques. 

NOTA BENE : Il existe également des assurances complémentaires qui complètent l’assurance de base. Elles remboursent d’autres frais tels que des prestations de médecine alternative ou naturelle, les frais dentaires, les frais d’hôpitaux en chambre double ou individuelle ou encore la possibilité de vous faire soigner dans l’hôpital de votre choix en Suisse. En savoir plus sur les assurances complémentaires : https://comparea.ch/assurance-maladie/complementaires

En Suisse, lorsque vous souscrivez à une assurance de base, vous vous engagez à régler 2 types de frais : la prime d’assurance et la participation aux coûts.

La prime d’assurance : Tous les résidents et chaque membre de la famille doivent être assurés de manière individuelle, c’est ce qu’on appelle le principe des primes par tête.

A payer mensuellement, il s’agit tout simplement du prix fixé par votre contrat d’assurance de base que vous avez choisi auprès d’un assureur.

Cette prime varie selon l’âge, le domicile de la personne assurée, le modèle d’assurance et, bien entendu, de la franchise choisie. Une franchise très haute vous permettra de payer moins cher en assurance, au contraire, une franchise très basse augmentera le prix de votre assurance.

La participation aux coûts : Instaurée en Suisse à partir du 1er janvier 1996, avec la création de la LAMal, la participation aux coûts vise à impliquer les assurés dans le financement de leurs soins de santé. Elle se compose de 3 coûts :

1. La franchise : La franchise peut s’étendre de 300 CHF à 2500 CHF par an selon le choix de l’assuré. Il est important de choisir sa franchise selon sa situation afin d’éviter des coûts inutiles. 

Si vous êtes jeune et sans problème de santé, vous n’irez que très peu de fois chez le médecin, il est même possible que vos frais médicaux ne dépassent pas la franchise la plus basse de 300 CHF. Dans ce cas, une franchise à 2500 CHF conviendra parfaitement. 

Au contraire, si vous avez régulièrement chez le médecin et que des traitements médicaux onéreux vous sont prescrits, alors une franchise à 300 CHF est dans ce cas le plus judicieux.

En effet, c’est seulement une fois la franchise atteinte, que la caisse maladie rembourse ensuite le restant des frais après avoir soustrait la quote-part.

Il existe quelques exceptions : 

Après les 12 premières semaines de grossesse, les femmes enceintes n’ont pas à payer de franchise en cas de soins liés à la maternité.

Les enfants de moins de 18 ans n’ont également pas à payer de franchise.

En cas de programmes de préventions nationaux ou cantonaux, la franchise peut être également supprimée.

2. La quote-part : La quote part intervient lorsque vos frais médicaux atteignent votre franchise et la dépassent. La franchise est alors déduite du montant des frais médicaux et vous devez payer 10% sur le montant des frais restant. A noter que le montant maximum de cette quote-part est de 700 CHF.

Il existe également des exceptions, par exemple :

Pour les médicaments. Si vous décidez de choisir un médicament original alors qu’un générique existe. La quote part s’élève à 20%.

Pour les enfants, la quote-part est fixée à 350 CHF maximum et si lorsque plus de deux enfants issus d’une même famille sont assurés auprès de la même caisse maladie, la quote-part totale pour tous les enfants est plafonnée à 1000 francs.

Pour les femmes enceintes, pour toutes prestations liées à la maternité, la quote-part s’annule également.

Prenons un cas pratique avec des chiffres concrets :

Madame Annette a choisi une assurance de base dont la franchise est de 300 CHF. Son traitement coûte 3200 CHF.

3. Contribution aux frais de séjours hospitaliers : En cas de nécessité à passer la nuit à l’hôpital, l’assurance de base couvre les frais de traitement et les frais de séjour (repas et hébergement). 15 CHF restent à la charge du patient malgré tout. Des exceptions sont à notés:

• les enfants jusqu’à 18 ans,
• les jeunes adultes jusqu’à 25 ans en formation,
• les femmes pour les prestations en cas de maternité,
• les femmes pour les prestations en cas de maladie, d’accident et d’infirmités congénitales à partir de la 13ème semaine de grossesse jusqu`à 8 semaines après l`accouchement.

Pour en savoir plus sur les différents modèles d’assurance de base ou obtenir un comparatif de toutes les offres :

https://comparea.ch/assurance-maladie/lamal