Il est important de noter que l’assurance maladie en Suisse ne couvre pas tous les médicaments vendus en pharmacie, même lorsqu’ils sont prescrits par un médecin.
Entre les consultations et les traitements médicaux, cela peut ainsi entraîner des dépenses importantes. Il est donc essentiel de trouver des moyens de pallier ce manque de remboursement de l’assurance de base et de réaliser des économies.
Sommaire
- Quels médicaments sont couverts par l’assurance de base ?
- Quels médicaments sont couverts par les assurances complémentaires ?
- Quels médicaments ne sont pas couverts du tout ?
- Tiers payant ou tiers garant ?
Quels médicaments sont couverts par l’assurance de base ?
Swissmedic, l’autorité suisse chargée de l’autorisation et du contrôle des produits thérapeutiques, définit les catégories de médicaments dont ceux couverts par l’assurance de base.
Cette autorité collabore avec des partenaires nationaux et internationaux pour garantir la qualité, la sécurité et l’efficacité des produits thérapeutiques autorisés. Son objectif est de préserver la santé humaine et animale, tout en renforçant la position de la Suisse en tant que pôle de recherche et économique.
Les médicaments sont mis sur le marché sur autorisation de Swissmedic qui les répartit ensuite dans différentes catégories de remise :
A : Remise sur ordonnance médicale ou vétérinaire non renouvelable
B : Remise sur ordonnance médicale ou vétérinaire
D : Remise sur conseil spécialisé
E : Remise sans conseil spécialisé
Afin d’être remboursé par l’assurance de base, un médicament doit remplir les critères suivants :
- Il doit être prescrit par un médecin.
- Il doit figurer sur la liste des spécialités (LS) établie et mise à jour par l’Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP). L’admission dans la LS n’est possible que si le médicament satisfait aux critères dits EAE: efficacité, adéquation, caractère économique. L’OFSP prend sa décision sur recommandation de la Commission fédérale des médicaments.
- Ou bien, il doit être répertorié sur la liste des médicaments avec tarif (LMT), qui recense les produits et substances actives utilisés pour les préparations magistrales fabriquées par les pharmaciens.
Quels médicaments sont couverts par les assurances complémentaires ?
Les médicaments couverts par les assurances complémentaires médicaments non remboursés sont qualifiés de “hors-liste” (HL). Ceux-ci sont approuvés par Swissmedic, mais ils ne sont pas inclus dans la liste des médicaments remboursables. Les raisons qui peuvent conduire à un médicament d’être considéré hors liste sont diverses : par exemple, son coût peut être jugé peu rentable ou son efficacité peut être contestée.
Les assurances complémentaires offrent un remboursement pour les médicaments hors liste lorsqu’ils sont prescrits par un médecin. Néanmoins, il convient de souligner que les assurances complémentaires médicaments non remboursés varient considérablement d’une caisse-maladie à une autre. Nous vous recommandons ainsi de comparer les différentes offres sur comparea.ch afin de prendre la décision la plus appropriée.
Quels médicaments ne sont pas couverts du tout ?
Il existe une catégorie de médicaments qui ne bénéficient pas de la couverture de l’assurance de base ni des assurances complémentaires. Ces médicaments sont regroupés dans ce qu’on appelle la Liste des produits pharmaceutiques pour application spéciale (LPPA). Cette liste comprend principalement des produits considérés comme étant de nature “confort”, tels que les coupe-faim ou les produits destinés à réduire la perte de cheveux.
Tiers payant ou tiers garant ?
En Suisse, il existe deux systèmes de remboursement des frais de pharmacie : le tiers garant et le tiers payant.
- Le système du tiers garant est le système par défaut prévu par la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). Selon ce système, l’assuré doit payer directement ses médicaments à la pharmacie et ensuite demander le remboursement à son assureur-maladie une fois qu’il a atteint le montant annuel de franchise.
- En revanche, avec le système du tiers payant, la caisse-maladie reçoit directement les factures de médicaments et les paie à la place de l’assuré. Ce dernier est toutefois tenu de régler la franchise et sa participation aux coûts
